Теперь руководитель медучреждения будет реализовывать стратегию по охране здоровья в обществе. И здесь возникает вопрос — где ему брать на это деньги?
Медреформа помимо прочего изменила роли и ответственность тех, кто определяет состояние системы здравоохранения. На первый план в этой системе выходит руководитель больницы (он же — главный врач или директор). Именно он теперь будет отвечать за эффективность и производительность медучреждения, его имущество, персонал, развитие и т. д. Ранее главный врач, в основном, выполнял приказы чиновников и ждал, сколько денег им выделят. Теперь руководитель медучреждения будет реализовывать стратегию по охране здоровья в обществе. И здесь возникает вопрос — где ему брать на это деньги?
Кто за что теперь отвечает в здравоохранении
Традиционно, все камни летят в сторону Минздрава: неотремонтированная больница, требуют сдать «на фонд», не выдают инсулины, жуткие матрасы в стационаре и т. д. — во всем виноваты Минздрав и реформа. На самом деле, это не совсем так.
Основная задача Минздрава — формировать государственную политику в сфере здравоохранения и создавать условия для ее реализации. Также в эту систему входят областные департаменты (или управления) здравоохранения — это исполнительный орган местного совета. Они должны на данной территории обеспечивать выполнение законодательства в сфере здравоохранения.
Национальная служба здоровья Украины (НСЗУ) является по сути государственным страховщиком. Она закупает медуслуги и лекарства для населения у медучреждений и аптек.
Завершают цепочку владельцы медицинских учреждений — общины. Их юридически представляют органы местного самоуправления (ОМС): сельские, поселковые, районные, городские и областные советы. Это выборный орган, который формируется из депутатов, и по закону представляет интересы общества и принимает от его имени решения. То есть, именно ОМС решают, сколько будет медучреждений на их территории, и какие именно услуги они будут предоставлять.
Обречены на партнерство
Можно сколько угодно принимать решения на уровне государства, но если на местах нет желания создать по-настоящему действенную и полезную людям систему здравоохранения — ничего не получится. Сейчас местные власти и руководители больниц определяют буквально все в вопросе, какой будет медицинская система в конкретном городе или общине.
Это подтверждает и наш опыт общения с сотнями руководителей ЦПМСД по всей стране. Чаще всего там, где созданы общины, ОМС понимают свою ответственность и активно развивают медучреждения. Там же, где осталиась система районов, сохранились и старые культурные рамки в отношениях между руководителями больниц и местными властями. За всем этим тянутся и последствия: зарплаты у работников ЦПМСД не росли, у пациентов все так же требуют деньги, понятие сервиса отсутствует, для проактивности врачей нет почвы, а качество медуслуг — традиционно невысокое.
Главный врач — оператор, который на средства от НСЗУ и из других источников должно обеспечивать жителей общины медицинскими услугами. Но часто случается так, что никаких «других источников» в больнице и нет. ОМС запросто может предложить руководителю больницы решать финансовые вопросы на средства от НСЗУ. Однако, эти деньги имеют целевое назначение — обеспечение услуг в рамках договора с НСЗУ.
Например, в прошлом году на Харьковщине местная власть не стала финансировать транспорт для проезда пациентов в другой населенный пункт на гемодиализ. Главный врач, понимая последствия пропуска процедуры для пациентов, выделив средства из бюджета медучреждения и организовал транспортировку пациентов. По дороге машина попала в аварию, были пострадавшие и погибшие. Ответственность возложили в том числе на главного врача (за самоуправство) — его уволили. С точки зрения руководителя больницы — он не мог сказать людям «лежите и умирайте» — взял ответственность на себя. С точки зрения местной власти — безответственно и неэффективно.
По сути, мы имеем общественный договор, где население — ожидает качественных медицинских услуг от больницы, на ОМС возложена задача эффективно распоряжаться этой больницей, а главный врач должен непосредственно организовывать их (медицинских услуг) предоставление. И в этом договоре главный врач и владелец медучреждения (ОМС) — обречены на стратегическое партнерство.
А если местные власти не согласны
Когда местная власть говорит, что «денег на медицину нет и не будет», главному врачу важно определиться: смириться и выживать или начать диалог и достойно выполнять свою работу. Бывают ситуации, когда местным властям надо просто помочь, подтолкнуть их к диалогу. Например, предложить ОМС пересмотреть или вместе разработать новую стратегию по охране здоровья, разработать план на год по реализации и тому подобное.
Прежде всего, руководителю больницы важно понимать, что у местных властей есть обязанности по обеспечению системы здравоохранения. ОМС обязаны:
— обеспечивать медицинское обслуживание на соответствующей территории,
— управлять учреждениями здравоохранения, организовывать их материально-техническое и финансовое обеспечение,
— обеспечивать льготные категории населения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения.
А уж для выполнения этих обязанностей, ОМС имеют право:
— направлять расходы местного бюджета на программу поддержки медицинского учреждения или программу оказания медицинской помощи,
— покрывать стоимость коммунальных услуг и энергоносителей коммунальных учреждений здравоохранения,
— получать базовую и обращаться за дополнительными дотациями из бюджетов вышестоящего уровня, если средств из собственного бюджета не хватает.
Осознание того, что местные власти не только могут требовать чего-то от главного врача, но и сами имеют обязательства и перед обществом, и перед медицинским КНП может стать основой для построения дальнейшего диалога.
Возможности для начала диалога
Чтобы начать диалог с ОМС по поводу построения и реализации плана по охране здоровья в обществе, главному врачу следует подготовить аргументы относительно своих предложений. Для этого можно сделать Паспорт общины, проект плана развития ЦПМСД, бюджет медучреждения на следующий год и т. п.
С таким пакетом документов руководитель больницы уже вполне может инициировать встречи с лидерами ОМС: руководством департамента (управления) здравоохранения, председателем и депутатами профильных комиссий, заместителями председателя или и председателем местного совета. Именно так обычно формируется общее видение, распределяются ответственности, вырабатываются договоренности по финансированию деятельности медучреждения и целевых программ. После этого местный совет должен утвердить соответствующие решения, документы и выделение средств на финансирование ЦПМСД и программ по охране здоровья.
Конечно, старые культурные рамки еще многих чиновников и «вечных» депутатов будут тянуть назад. Такие люди инициативу главного врача могут принять за дерзость или просто игнорировать. Но в конце, ОМС придется задать себе вопрос: а зачем нам вообще медучреждение, если мы не готовы его содержать и развивать? Сейчас мы говорим только о первичке. Но в следующем году реформа стартует и на вторичке. На этом уровне поддержка ОМС является еще более важной. Чтобы заведение могло заключить договор с НСЗУ, ему придется закупать дополнительную оргтехнику и медицинское оборудование — это все должно взять на себя ОМС, потому что это — их ответственность.
Двигаясь в направлении к диалогу, руководителям больниц стоит заручиться поддержкой представителей общественных организаций, пациентских объединений, лидеров мнений. Через СМИ, публикации в соцсетях главный врач может (даже должен) разъяснять свое видение развития медсистемы в обществе, обсуждать публично свои предложения с экспертами, представителями пациентских организаций. Кстати, предложения по результатам круглых столов главный врач можете выносить на обсуждение в профильных депутатских комиссиях. А предложения по результатам общественных слушаний, обязательно должны рассматриваться ОМС.
Кроме того, стабильные отношения главного врача с ОМС и лидерами общины — важная предпосылка для привлечения средств из других источников. Например, увеличить доходы медучреждения можно, введя платные услуги. Решение об этом и тарифы на них принимает местный совет. Такое партнерство определяет и возможности для фандрейзинга, сотрудничества с международными донорами. Ведь когда медучреждение работает в рамках стратегии, согласованной с собственником, это делает процесс привлечения средств более прозрачным и обоснованным.
Таким образом мы видим, что средства на медицину найти можно. Активная позиция руководителя больницы и местной власти усиливают способность медучреждений. Чем раньше депутаты, чиновники, население в целом поймут, что успех медреформы зависит во многом от решений на местах, тем быстрее в украинских городах и селах появятся современные учреждения с доступными и качественными медицинскими услугами.
